索赔申请书

爱习作提供的索赔申请书（精选9篇），经过用心整理，希望能对您有所帮助。

索赔申请书 篇1

申请人：尹______，男，汉族，1963年1月27日出生，在________________工作，现住________________________________。

请求事项：

1、恳请给予受害人尹______在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。

2、赔偿受害人尹______医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。

事实和理由：在20____年____月____日下午3时30分左右，刘______驾驶晋__________轿车带领尹______、徐______去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩______驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘______死亡；尹______、徐______受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩______负事故的全部责任。申请人尹______受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。

诊断为：

1、左肩部、胸部软组织损伤。

2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。

3、右侧胸腔积液。

4、脑外伤综合症。于同年10月14日出院。受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于20____年____月____日作出的`《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。

综上所述，恳请给予申请人尹______在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹______医药费15366.81元；陪侍费1800元；住院期间生活费、营养费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助金27800元；精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。

此致

敬礼！

申请人：尹______

20____年____月____日

索赔申请书 篇2

申请人：__________________

被申请人：__________________

申请事项：

请求中国人民保险公司广州市白云支公司按照机动车辆保险单的约定向申请人支付车辆损失险与第三者责任险。

事实与理由：

______年______月______日18时10分，申请人__________________驾驶粤__________________小客车沿着107线由北往南方向行驶，行至107线2289KM+800M时，碰刮同向行驶由右侧主车道变线至中间主车道由__________________驾驶的粤__________________大货车，随即造成车辆及花基损坏，大货车上的乘车人__________________，__________________受伤的交通事故。清远市公安局交通警支察队作出责任认定：

一、申请人__________________驾车超速行驶，其行为违反《中华人民共和国道路交通管理条例》第三十五条（一）项规定，是造成事故的主要原因，负事故的主要责任。

二、__________________驾车变更车道时未注意安全及让行，其行为违反《中华人民共和国道路交通管理条例》第七条一款规定，是造成事故的次要原因，负事故的次要责任。

三、乘车人__________________，__________________不负事故责任。事后，申请人向清远市公安局交通警支察队提出重新认定责任的申请，清远市公安局交通警察支队维持了首次认定的结果。申请人为此支出的事故修理费等相关费用近九万元，为伤者垫付了十二万元的`医疗费。

事故发生后，申请人向贵司提出车辆损失与第三者责任保险理赔请求，贵司受理并且作出了车辆零部件询报价单，贵司告知申请人，申请人应该首先处理与伤者的医疗赔偿纠纷，申请人取得申请人与伤者的调解书或法院的判决书后，贵司会一并对车辆损失与第三者责任险进行理赔。

贵司的工作人员并强调：一起交通事故针对一张保单的多项理赔事项只进行一次理赔，多个理赔项目一并处理。

伤者__________________，__________________直到______年______月才向广州市白云区人民法院提起民事诉讼，法院分别判决申请人承担285726元，并对总额为419608元承担连带责任；承担8498元，并对总额为12127元承担连带责任。随后申请人向广州市中级人民法院提起上诉，广州市中级人民法院于______年______月______日作出如下判决，申请人承担254212元，并对总额为374588元承担连带责任；承担8128元，并对总额为11611元承担连带责任。

在诉讼期间，申请人还到了贵司位于德政路的营业场所进行理赔，贵司的工作人员再次告知申请人等待此案审结后再对车辆损失与第三者责任险进行理赔。申请人认为目前此案已经结案，客观条件已完全具备贵司要求的理赔条件，烦请贵司审核申请人所提交的附件，尽快对申请人作出理赔。

此致

敬礼！

申请人：__________________

______年______月______日

索赔申请书 篇3

尊敬的快递公司：

我于20xx年xx月xx日通过贵公司寄送的包裹（快递单号：xxxxxxxxxxxxxxxxxx），在运输过程中发生损坏。包裹内包含xxxxx，价值约为xxxx元。

损坏情况：

由于包裹的损坏，我遭受了xxxx元的经济损失。同时，由于包裹未能按时送达，我还需承担其他相关损失，如逾期交货违约金等。

索赔金额：

根据我的损失情况，我请求贵公司赔偿我xxxx元的'经济损失。

证明材料：

1、快递单据复印件。

2、物品购买凭证。

3、物品价值证明。

4、其他相关证明材料。

备注：

请贵公司在收到本申请书后尽快核实情况并作出处理。如贵公司未能在规定时间内给予回复或处理，我将保留通过法律途径追究贵公司责任的权利。

索赔人：xxx

20xx年xx月xx日

索赔申请书 篇4

申请人：_____________身份证号码（或统一社会信用代码）：_____________联系电话：_____________电子邮箱：_____________通讯地址：_____________

被保险人：____________身份证号码：_____________与申请人关系：_____________

保单号码：_____________

保险险种：_____________

保险期限：自____年__月__日至____年__月__日

保险公司名称：_____________

保险代理人/经纪人：_____________

事故/损失概述：

事故发生时间：____年__月__日__时__分

事故发生地点：_____________

事故经过简述：

本人于上述时间、地点，因_____________，导致_____________。

已采取的措施：

事故发生后，本人已立即采取_____________措施，并尽力收集相关证据资料。

索赔请求：

根据保险合同相关条款，本人/本单位特向贵公司提出索赔申请，请求贵公司赔付以下项目：

□医疗费用：_____________元（附医疗发票、诊断证明等）

□财产损失：_____________元（附损失清单、估价报告、维修发票等）

□残疾/身故赔偿金：_____________元（附伤残鉴定报告、死亡证明等）

□其他费用：_____________元（详细说明费用项目及金额，附相关证明材料）

申请人声明：

本人确认上述申请内容真实无误，所提供的'所有资料均属真实有效，如有虚假，愿承担由此产生的一切法律责任及后果。同时，本人/本单位同意贵公司按照保险合同条款及相关法律法规进行理赔处理。

申请人签字（盖章）：_____________

日期：____年__月__日

索赔申请书 篇5

尊敬的xx公司：

我方xx公司，作为xx工程项目的承包商，自项目启动以来，始终秉持着诚信合作、高效执行的原则，致力于项目的顺利推进与高质量完成。然而，在项目实施过程中，我们遭遇了一系列非我方原因导致的意外情况，这些事件已对我方项目进度造成显著影响，并直接导致了经济损失。鉴于此，我方特此致函，就相关事宜提出正式的索赔申请，具体内容如下：

一、项目概况及索赔背景

xx工程项目自xx月xx日启动以来，按照合同约定及双方协商的工程进度计划有序进行。然而，自xx月xx日起，因[具体原因，如设计变更、材料供应延迟、不可抗力因素（如极端天气、疫情等，需具体说明）]等原因，导致项目施工受阻，原定的工程进度无法按期完成。上述事件虽非我方所能预见或控制，但其后果已对我方造成了直接且显著的不利影响。

二、索赔依据及理由

合同条款遵循：根据双方签订的《xx工程项目合同》中第x条关于工程延期及损失赔偿的约定，当因非承包方原因导致工期延误时，承包方有权就因此产生的额外费用及损失提出索赔。

实际损失列举：

人力成本增加：由于工期延长，我方需继续支付现场人员的工资、加班费及生活补贴等，共计xx元。

设备租赁费用增加：设备因项目延期而延长租赁期，额外产生的租赁费用为xx元。

管理费用增加：项目延期带来的额外管理费用，包括项目管理团队薪资、差旅费等，共计xx元。

机会成本损失：项目延期还可能影响我方承接其他项目的机会，造成潜在收益损失，估算为xx元。

三、索赔请求

鉴于上述情况，我方正式提出以下索赔请求：

请求对方公司就因非我方原因导致的`工期延误，赔偿我方因此产生的直接经济损失共计xx元。

请求对方公司协助解决因延期产生的后续问题，包括但不限于协调材料供应、调整工程进度计划等，以确保项目能够尽快恢复正常施工状态。

四、后续处理建议

为尽快解决此事，减少双方损失，我方建议：

双方立即组织专项会议，就索赔事宜进行详细讨论，并明确后续处理方案。

对方公司尽快审核我方提交的索赔资料，并给出明确回复。

双方保持密切沟通，共同努力，确保项目能够顺利推进至最终完成。

我们坚信，通过双方的友好协商与共同努力，定能妥善解决当前面临的问题，继续维护双方良好的合作关系。期待贵公司能够给予积极回应，共同推动项目的顺利进行。

申请人：

20xx年xx月xx日

索赔申请书 篇6

中国平安保险公司：

我叫________________，本学年参加了贵公司的______(险种)保险。

____年____月____日，我因________，住院治疗，住院及治疗费用共计：________元，望贵公司接报告后，进行核实并按有关合同要求予以理赔。

此致

敬礼！

申请人：______

__________年____月____日

索赔申请书 篇7

申请人：____________

被申请人：____________

请求事项：

1、被申请人向申请人支付车辆损失保险金209509.13元。

2、被申请人支付申请人间接损失72000元。

事实与理由：

20____年5月13日，申请人就公司的混凝土泵车（使用性质：其他非营业车辆）向被申请人公司投保了机动车交通事故责任强制保险单和损失保险。保险单号分别为________________________和________________________。承保险种为机动车损失保险、第三者责任险、车上人员责任险【司机（D11）】起重、装卸、挖掘车辆损失扩展条款（K1）特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款（K2）、不计免率覆盖A/B/D11.保险期间均为20____年__月____日零时起至20____年__月____日二十四时止。

20____年10月06日23时11分许，申请人的司机__驾驶的赣______的重型专项作业车，由______镇往____村方向行驶，行驶至事发地时，撞在了道路旁边的石墩上，造成车辆损坏的交通事故。经______交通管理大队道路交通事故认定书（简易程序），申请人公司的司机______承担此次事故的全部责任。

事发时，申请人公司的负责人一直联系被申请人公司，但是被申请人公司一直以各种借口推脱来到事故现场，后申请人公司无奈，投诉被申请人公司员工，两个小时后，才陆续来了两个工作人员，工作人员到达现场后态度相当恶劣，即不积极理解现场情况，也不积极要求申请人公司出具相关的材料。丢下一句：你们公司的车辆属于自燃引起的交通事故，保险公司不承担任何的赔偿”就走了。

20____年____月____日经江西______服务中心的故障检测分析报告，赣________的混凝土泵车故障现象现象是线路短路导致驾驶室右侧烧毁严重，故障的原因分析为：因左侧中部保险杠碰撞断裂，导致上装线束拉扯断裂，引起短路燃烧。解决的.方案：对烧毁线束及模块等进行更换维修，维修费用共209509.13元。根据机动车损失险条款中的保险责任，即符合被保险人允许的驾驶人员在使用保险车辆过程中，因火灾、爆炸等引起的原因，造成保险车辆的损失，保险人负责赔偿。申请人公司驾驶员______驾驶证准驾车型是B2，符合被保险人允许的驾驶人员。

____市预拌商品混凝土协会价格表明确的表示，混凝土泵车一天营运价格是3000元。于发生事故的10月16日至今赣________停用已达24天之久，故申请人公司应当承担申请人公司未能在约定时间履行合同而造成的损失，共72000元。

被申请人公司应承担申请人支付车辆损失保险金209509.13元，被申请人支付申请人间接损失72000元，共计人民币281509.13元。

申请人：______

20____年____月____日

索赔申请书 篇8

尊敬的快递公司：

我于20xx年xx月xx日通过贵公司寄送了一件包裹，但在收件人收到包裹时，发现包裹内的物品已经损坏。

1、索赔理由

我认为此次物品损坏是由于贵公司在运输或处理包裹过程中操作不当所致。我希望贵公司能够对此次事件进行调查，并承担相应的责任。

2、索赔金额

根据我对损失的评估，我要求贵公司支付xxxx元作为赔偿。这包括物品价值、修复费用、额外费用等。

3、相关证据

我已经准备了以下证据来支持我的索赔申请：

1）快递单号及物流信息截图。

2）物品购买凭证或价值证明。

3）物品损坏照片或视频。

4）其他相关证据。

4、联系方式

我随时愿意提供进一步的信息或协助贵公司进行调查。如有需要，您可以通过以下方式与我联系：

联系电话：xxxxxxxxxxx

电子邮箱：xxxxxxxxxxx

我希望贵公司能够尽快处理我的索赔申请，并给予我一个满意的.答复。感谢贵公司一直以来提供的服务，我期待我们的合作能够继续下去。

申请人：xxx

20xx年xx月xx日

索赔申请书 篇9

尊敬的xx保险公司：

我是______，性别______，身份证号______，联系电话______。我的车辆______在______年______月______日发生了保险事故，现向贵公司提出索赔申请。

一、保险信息

1. 保险单号：___________

2. 保险期限：从____年__月__日至____年__月__日

3. 投保险种：_________

二、事故经过

事故发生时间：___________

事故发生地点：___________

事故经过描述：___________

三、车辆损失情况

车辆品牌型号：___________

车辆损坏部位及程度：___________

维修估算费用：___________

四、相关证明材料

已提供的'材料：事故认定书、维修发票

五、索赔请求

我诚恳地请求贵公司根据保险合同的约定，对本次事故造成的车辆损失进行赔偿。

申请人：

20xx年x月xx日