个人工伤申请书

爱习作提供的个人工伤申请书（精选14篇），经过用心整理，希望能对您有所帮助。

个人工伤申请书 篇1

申请人：姓名、民族、出生年月、籍贯，家庭住址，联系电话。 请求事项：请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。 事实和理由： 申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。 此致 申请人： 月日 篇四：

xx劳动能力鉴定委员会： 本人是xxx(用工单位)的员工，xxxx。于x年xx月xx日因工负伤。经治疗并医疗终结后，现申请劳动能力鉴定，请给予办理。

申请人(签名)：xxx

个人工伤申请书 篇2

尊敬的xx：

申请人：xxx，性别x，xx年xx月x日出生，民族x，住xxx市xxx街，身份证号码：xxx，是xx公司职工。联系电话xxxxx。

被申请人：xx公司，地址：xxxxxxx。

法定代表人：xxx职务：

请求事项：请求依法认定申请人在xxx(时间)受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是xxx公司职工，于xxxx年xx月签订劳动合同(建立劳动关系)，在xx岗位工作。在xx年xx月xx日上班时间，在地点发生xx工作事故，致使申请人xx部位受到严重伤害。申请人受伤后，在xx市xx医院治疗，诊断为xx，现已住院治疗xx个月，花费医药费xx元。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

敬礼

申请人(签字)：xx

xxxx年xx月xx日

个人工伤申请书 篇3

申 请 人：李 男 汉族 生于19xx年X月XX日系X有限公司职工 现住X125号 身份证号： 电话：

被申请人：X有限公司 住所地:工业集中区。 法定代表人： 系该公司总经理 联系电话： 请求事项：

请求依法认定申请人在20xx年X月XX日受伤为工伤。 事实与理由：

20xx年XX月XX日，申请人到被申请人处上班。20xx年XX月XX日晚十一时许，申请人在上班期间右手小拇指不慎被机器齿轮轧断。后被送往X医院住院治疗，期间住院天，花去医疗费用X元整。

根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人未主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

申请人：

X年XX月XX日

个人工伤申请书 篇4

劳动能力鉴定委员会：

本人是 (用工单位)的员工，身份证号码： 。于 年 月 日因工负伤。经治疗并医疗终结后，现申请劳动能力鉴定，请给予办理。

申请人(签名)：

年 月 日

单位意见：

个人工伤申请书 篇5

工伤伤残鉴定申请书范文

xx 劳动能力鉴定委员会：

本人是 xxx(用工单位)的员工，身份证号码： xxxx。于x 年 x 月x日因工负伤。经治疗并医疗终结后，现申请劳动能力鉴定，请给予办理。

申请人(签名)：xxx

x 年 x 月 x 日

单位意见：xxx

相关阅读：工伤鉴定材料

以广州市为例

(一)、申请工伤劳动功能障碍程度等级鉴定须填报《广州市劳动能力鉴定申请表》一式两份，并同时报送以下材料： 1、《广州市职工工伤认定申请表》及《广州市劳动和社会保障局工伤认定决定书》原件及复印件;

2、发生工伤后首次就诊病历、与该次工伤相关的住院资料及其后所有门诊病历;

3、首次及其后复查的各项影像学检查(如X光、CT、MRI等)报告单;

4、受伤部位存在疤痕、缺损、畸形的，须提供受伤部位的彩色照片;

(二)、申请劳动功能障碍程度复查鉴定须填报《广州市劳动能力复查鉴定申请表》一式两份，并同时报送以下材料：

1、《广州市职工工伤认定申请表》-《广州市劳动和社会保障局工伤认定决定书》-《劳动能力鉴定结论书》原件及复印件;番禺、花都区，从化、增城市工伤职工申请劳动能力重新鉴定须提供原工伤认定书、工伤鉴定结论及工伤复查鉴定结论原件及复印件。

2、申请劳动能力复查鉴定的报告和相关病历等证明材料;

3、发生工伤后首次就诊病历、与该次工伤相关住院资料及其后所有门诊病历;

4、首次及其后复查各项影像学检查(如X光、CT、MRI等)报告单;

5、受伤部位存在疤痕、缺损、畸形，须提供受伤部位彩色照片。

(三)、申请劳动功能障碍程度变化的复查须填报《广州市劳动能力复查鉴定申请表》一式两份，并同时报送以下材料：

1、《广州市职工工伤认定申请表》、《广州市劳动和社会保障局工伤认定决定书》、《劳动能力鉴定结论书》原件及复印件;

2、申请伤残程度变化复查的报告和相关病历等证明材料;

3、发生工伤后首次就诊病历、与该次工伤相关的住院资料及其后所有门诊病历;

4、首次及其后复查的`各项影像学检查(如X光、CT、MRI等)报告单;

5、受伤部位存在疤痕、缺损、畸形的，须提供受伤部位的彩色照片。

个人工伤申请书 篇6

__________市劳动和社会保障局__________站：

本人__________，男/女_____，身份证号：______________，于_____年_____月_____日进人_____公司工作，同时参加社会保险，在_____年_____月_____日在车间工作时不慎将_____（身体部位）烫伤，当时同事__________在场，事发后由__________把我送往__________医院__________科住院治疗，住院床号为__________。特此报告（注：_________________上班时间为______________________—_________________；_________________—_________________）

报告人：_________________

_____年_____月_____日

个人工伤申请书 篇7

申请人：

被申请人：

请求事项：依法认定申请人xx的受伤为工伤。

事实及理由：xxx县土地征用整理储备中心于20xx年xx月xx日将xx村土地整理工程发包给xxx建筑有限公司，在整理过程中，xx建筑有限公司于20xx年xx月xx日聘用申请人xx到其工地上做工。20xx年xx月xx日申请人xx在抬石块上车过程中，因踏板翻滚导致xx从跳板上翻落下来，造成申请人xx受伤，经送人民医院检查治疗诊断为：

1、腹部外伤，腹腔内出血；

2、外伤性脾破裂；

3、失血性贫血。

由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定，现特向贵局申请认定为工伤。

申请人：xx

20xx年xx月xx日

个人工伤申请书 篇8

xxx市人民法院：

你院受理的'原告xxxx侵权一案，你院正在审理中，因被告xx对结论有异议，依法对原告的伤残要求重新，重新鉴定的依据是：1xxxx2xxxxxx3xxxxx。

在此，被告xxx请求法院委托xxxxxxxxxxxxx法医鉴定所对张建民伤残进行重新鉴定，望准许。

申请人：

20xx年xx月xx日

个人工伤申请书 篇9

申请人：严某，性别男，xx年x月x日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码： 。

被申请人： 被申请人法定代表人： 法定代表人职务： 地址： 电话：

请求事项：请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在xx年x月x日的死亡为因工死亡。

事实与理由：xx年x月x日，申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工，xx年x月x日乘坐该公司拉砖的'货车（新G56200东风重型自卸货车）在回工地的途中，因车辆制动失灵，失去控制，司机王某让乘车人跳车，乘车人跳车后造成严某死亡。据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实，并依法认定其死亡为因工死亡亡。此致和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局申请人(签字)：年月附：相关证据材料1、工地施工员张某的证明，证明严某在确实正升公司工地务工，已经形成事实上劳动关系。

个人工伤申请书 篇10

申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。 联系电话×××××。

被申请人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××

职务：

请求事项：请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是×××公司职工，于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系)，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，在 地点发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

××县(市)劳动和社会保障局

附：相关证据材料

申请人(签字)：××

××××年××月××日

个人工伤申请书 篇11

劳动能力鉴定委员会：

本人是 (用工单位)的员工，身份证号码： 。于x 年 x 月x日因工负伤。经治疗并医疗终结后，现申请劳动能力鉴定，请给予办理。

申请人(签名)：

x 年 x 月 x 日

单位意见：

个人工伤申请书 篇12

xx劳动能力鉴定委员会：

本人是xxx(用工单位)的员工，xxxx。

于20xx年x月x日因工负伤。

经治疗并医疗终结后，现申请劳动能力鉴定，请给予办理。

申请人(签名)：xxx

个人工伤申请书 篇13

申请人：xxxx

被申请人：xxxx

请求事项：

请求依法认定申请人哥哥xxxx在 xxxx年 9 月 26 日 的'死亡为因工死亡。

事实与理由：

事实与理由 20xx 年 7 月 15 日，申请人哥哥xxxx在被申请人 正升公司承包的工地务工， xxxx年 9 月 26 日乘坐该公司拉砖的货 车（新 G56200 东风重型自卸货车）在回工地的途中，因车辆制动失 灵， 失去控制， 司机xxxx让乘车人跳车， 乘车人跳车后造成xxxx死亡。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门 对申请人哥哥xxxx死亡一事进行调查核实， 并依法认定其死亡为因工 死亡亡。

申请人：xxxx

日期：xxxx

个人工伤申请书 篇14

xxx市人民法院：

你院受理的`原告xxxx侵权一案，你院正在审理中，因被告xx对结论有异议，依法对原告的伤残要求重新，重新鉴定的依据是：1xxxx2xxxxxx3xxxxx。

在此，被告xxx请求法院委托xxxxxxxxxxxxx法医鉴定所对张建民伤残进行重新鉴定，望准许。

申请人：

20xx年xx月xx日