工伤申请书
爱习作提供的工伤申请书（精选7篇），经过用心整理，希望能对您有所帮助。
工伤申请书 篇1
申请人：________
被申请人：________
请求事项：
请求依法认定申请人哥哥________在 ________年 9 月 26 日 的`死亡为因工死亡。
事实与理由：
事实与理由 20____ 年 7 月 15 日，申请人哥哥________在被申请人 正升公司承包的工地务工， ________年 9 月 26 日乘坐该公司拉砖的货 车（新______东风重型自卸货车）在回工地的途中，因车辆制动失 灵， 失去控制， 司机________让乘车人跳车， 乘车人跳车后造成________死亡。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门 对申请人哥哥________死亡一事进行调查核实， 并依法认定其死亡为因工 死亡亡。
申请人：________
日期：________
工伤申请书 篇2
____市劳动能力鉴定委员会：
本人，姓名______，身份证号______，是____单位名称的.职工。自____月在此公司工作，从事____工作岗位或工种。__年____月____日进行工伤认定，认定书编号：______________________。受伤害的经过（可参照工伤认定书内容）。具体诊疗过程__________。经医疗机构诊断为：________。
单位给出的停工留薪期已满，根据医生要求，本人介绍目前病情概况，需要继续治疗，不能正常工作。特申请延长停工留薪期至20____年____月____日。
______（职工签名）
20____年____月____日
工伤申请书 篇3
员工姓名：_________________
性别：_________________
民族：_________________
年龄：_________________
籍贯：________________________________
身份证号：_________________________________
个人工伤号：_________________;
企业工伤号：_________________;
事情经过：___________________________为我公司__________车间工作人员，于__________年________月________日下午________点________分左右，在车间工作期间翻动模具时，不慎被模具将右手小指砸伤，当天被送往____________医院进行接受治疗，医院诊断为右手小指末节组织缺损伤。住院________天，现已出院休养，住院费：_____________________元。
现申请工伤，请给予处理为盼。
________________有限公司
_____________年__________月__________日
工伤申请书 篇4
尊敬的______教委：
______,女，出生于________ 年____ 月，于________ 年__ 月 到暨华中学工作，现为中学一级教师。________ 年____ 月____ 日____ 点左右，我在前往教室上课时，途经新修教学楼二楼 女厕所门口外时，因地面湿滑，摔倒在地，当时感觉左膝疼 痛，左腿不能弯曲，便立即送往 ____ 医院就诊，____ 点左右 经医生诊断为 ____,未做处理，后前往 ____ 医院骨科住院部 经专家会诊后做石膏固定治疗。于____ 月____ 日__ 片复查显 示无明显骨缝并拆除石膏，医生嘱咐在家进行恢复练习。
鉴于此，特申请工伤。
申请人：______
________ 年____ 月____ 日
工伤申请书 篇5
申请人：张____，系陕西省宁强县人。
20____年元月，我来到离石区西属____煤矿做煤矿内液压支柱顶柱工作。20____年2月7日，由于液压住倾斜压断右手小指，环指皮肤裂伤。后送太原长城医院手术治疗10天，按医嘱在家养伤5个月。事故发生后，煤矿包工队陈安均队长只支付了全部医药费用，但没有解决我伤前劳动20天的工资、我工伤期间的.工资，以及一次性伤残补助金。
根据我和包工队陈____的口头协议，劳工一天工资水平为80元。那么，陈现欠我20天工资1600元。我受伤治疗共5个月，陈应当支付我工伤期间工资12000元。事故给我个人及其家庭带来了很大痛苦，现我小指不能弯曲，环指不能伸直，形成了功能性障碍。按照劳动部、卫生部、中华全国总工会关于颁发《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准（试行）》，“器官部分缺损，形态异常，轻度功能障碍，无医疗依赖，生活能自理者为九级伤残。”九级伤残的赔偿标准为8个月的本人工资。因此，陈还应当支付我一次性伤残补助金19600元。
维护劳动者的合法权益是党和国家领导一贯重视的民心工程。我作为一个外出打工人员，身处异地，举目无亲，事故已给我身体和心理造成重大伤害。我恳请贵部门能体谅出门人的困难和无助，给我及时解决问题为盼！
申请人：张____
20____年____月____日
工伤申请书 篇6
申请人：
被申请人：
法定代表人：
委托代理人：
请求事项：依法认定申请人受伤为工伤。
事实及理由：__县土地征用整理储备中心于20____年二月二十八日将____村土地整理工程发包给建筑有限公司，在整理过程中，建筑有限公司于20____年五月十日聘用申请人到其工地上做工。20____年五月二十八日申请人在抬石块上车过程中，因踏板翻滚导致从跳板上翻落下来，造成申请人受伤，经送人民医院检查治疗诊断为：
1、腹部外伤，腹腔内出血；
2、外伤性脾破裂；
3、失血性贫血。
由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定，现特向贵局申请认定为工伤。
此致
__县劳动和社会保障局
申请人：______
____年____月____日
工伤申请书 篇7
__________市劳动和社会保障局__________站：
本人__________，男/女_____，身份证号：______________，于_____年_____月_____日进人_____公司工作，同时参加社会保险，在_____年_____月_____日在车间工作时不慎将_____（身体部位）烫伤，当时同事__________在场，事发后由__________把我送往__________医院__________科住院治疗，住院床号为__________。特此报告（注：_________________上班时间为______________________—_________________；_________________—_________________）
报告人：_________________
_____年_____月_____日