索赔申请书

爱习作提供的索赔申请书（精选9篇），经过用心整理，希望能对您有所帮助。

索赔申请书 篇1

申请人：____________

被申请人：____________

请求事项：

1、被申请人向申请人支付车辆损失保险金209509.13元。

2、被申请人支付申请人间接损失72000元。

事实与理由：

20____年5月13日，申请人就公司的混凝土泵车（使用性质：其他非营业车辆）向被申请人公司投保了机动车交通事故责任强制保险单和损失保险。保险单号分别为________________________和________________________。承保险种为机动车损失保险、第三者责任险、车上人员责任险【司机（D11）】起重、装卸、挖掘车辆损失扩展条款（K1）特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款（K2）、不计免率覆盖A/B/D11.保险期间均为20____年__月____日零时起至20____年__月____日二十四时止。

20____年10月06日23时11分许，申请人的司机__驾驶的赣______的重型专项作业车，由______镇往____村方向行驶，行驶至事发地时，撞在了道路旁边的石墩上，造成车辆损坏的交通事故。经______交通管理大队道路交通事故认定书（简易程序），申请人公司的'司机______承担此次事故的全部责任。

事发时，申请人公司的负责人一直联系被申请人公司，但是被申请人公司一直以各种借口推脱来到事故现场，后申请人公司无奈，投诉被申请人公司员工，两个小时后，才陆续来了两个工作人员，工作人员到达现场后态度相当恶劣，即不积极理解现场情况，也不积极要求申请人公司出具相关的材料。丢下一句：你们公司的车辆属于自燃引起的交通事故，保险公司不承担任何的赔偿”就走了。

20____年____月____日经江西______服务中心的故障检测分析报告，赣________的混凝土泵车故障现象现象是线路短路导致驾驶室右侧烧毁严重，故障的原因分析为：因左侧中部保险杠碰撞断裂，导致上装线束拉扯断裂，引起短路燃烧。解决的方案：对烧毁线束及模块等进行更换维修，维修费用共209509.13元。根据机动车损失险条款中的保险责任，即符合被保险人允许的驾驶人员在使用保险车辆过程中，因火灾、爆炸等引起的原因，造成保险车辆的损失，保险人负责赔偿。申请人公司驾驶员______驾驶证准驾车型是B2，符合被保险人允许的驾驶人员。

____市预拌商品混凝土协会价格表明确的表示，混凝土泵车一天营运价格是3000元。于发生事故的10月16日至今赣________停用已达24天之久，故申请人公司应当承担申请人公司未能在约定时间履行合同而造成的损失，共72000元。

被申请人公司应承担申请人支付车辆损失保险金209509.13元，被申请人支付申请人间接损失72000元，共计人民币281509.13元。

申请人：______

20____年____月____日

索赔申请书 篇2

尊敬的xx保险公司：

我是___，身份证号为_________，联系电话为___________。我的'___________车于____年__月_日在___国道发生了保险事故，现向贵公司提出索赔申请。

一、保险信息

1. 保险单号：___________

2. 保险期限：___________

二、事故情况

____年__月_日的傍晚，天色渐暗，还下着小雨，路面有些湿滑。我驾驶着车辆在___道路上正常行驶，车速不快。当行驶至一个十字路口时，信号灯刚转为绿灯，我准备起步前行。就在这时，右侧一辆摩托车突然闯红灯疾驰而来，直接撞在了我的车辆右侧车门上。巨大的撞击声让我瞬间惊慌失措。

三、车辆损失

我的_____车右侧车门严重变形，车窗玻璃破碎，车门把手脱落，车身也有多处划伤。预估维修费用大概在__元左右。

四、人员情况

我本人在事故中受到了惊吓，身体暂无大碍。但摩托车驾驶员摔倒在地，腿部受伤，已被送往附近医院治疗。

五、责任认定

交警很快到达现场进行勘查，根据现场情况和监控录像，判定摩托车驾驶员闯红灯，负此次事故的全部责任。并出具了事故责任认定书，编号为________。

六、索赔请求

恳请贵公司依据保险合同的相关条款，对我此次事故造成的车辆损失进行赔偿。

申请人：

20xx年x月xx日

索赔申请书 篇3

尊敬的xx保险公司：

我是______，性别______，身份证号______，联系电话______。我的车辆______在______年______月______日发生了保险事故，现向贵公司提出索赔申请。

一、保险信息

1. 保险单号：___________

2. 保险期限：从____年__月__日至____年__月__日

3. 投保险种：_________

二、事故经过

事故发生时间：___________

事故发生地点：___________

事故经过描述：___________

三、车辆损失情况

车辆品牌型号：___________

车辆损坏部位及程度：___________

维修估算费用：___________

四、相关证明材料

已提供的材料：事故认定书、维修发票

五、索赔请求

我诚恳地请求贵公司根据保险合同的`约定，对本次事故造成的车辆损失进行赔偿。

申请人：

20xx年x月xx日

索赔申请书 篇4

尊敬的快递公司：

我在最近一次使用您公司的快递服务时发生了一些问题，希望您能够帮助我解决。

我在20xx年xx月xx日寄送了一个包裹，但是在收件人手中收到时发现包裹已经严重损坏，其中的商品也受到了影响。我非常失望和不满意这次的.服务质量，因此我希望能够申请赔偿。

我附上了以下材料作为证据：

1.寄送包裹的快递单号和收件人签收的照片。

2.包裹损坏的照片。

3.受损商品的价值证明。

我请求您尽快处理我的赔偿申请，并希望您能够给予我一个满意的答复。我相信您的公司会秉承诚信服务的宗旨，解决这次问题并提供合理的赔偿。

谢谢您的理解和支持，期待您的回复。

索赔人：xxx

20xx年xx月xx日

索赔申请书 篇5

申请人：_____________身份证号码（或统一社会信用代码）：_____________联系电话：_____________电子邮箱：_____________通讯地址：_____________

被保险人：____________身份证号码：_____________与申请人关系：_____________

保单号码：_____________

保险险种：_____________

保险期限：自____年__月__日至____年__月__日

保险公司名称：_____________

保险代理人/经纪人：_____________

事故/损失概述：

事故发生时间：____年__月__日__时__分

事故发生地点：_____________

事故经过简述：

本人于上述时间、地点，因_____________，导致_____________。

已采取的.措施：

事故发生后，本人已立即采取_____________措施，并尽力收集相关证据资料。

索赔请求：

根据保险合同相关条款，本人/本单位特向贵公司提出索赔申请，请求贵公司赔付以下项目：

□医疗费用：_____________元（附医疗发票、诊断证明等）

□财产损失：_____________元（附损失清单、估价报告、维修发票等）

□残疾/身故赔偿金：_____________元（附伤残鉴定报告、死亡证明等）

□其他费用：_____________元（详细说明费用项目及金额，附相关证明材料）

申请人声明：

本人确认上述申请内容真实无误，所提供的所有资料均属真实有效，如有虚假，愿承担由此产生的一切法律责任及后果。同时，本人/本单位同意贵公司按照保险合同条款及相关法律法规进行理赔处理。

申请人签字（盖章）：_____________

日期：____年__月__日

索赔申请书 篇6

尊敬的快递公司：

我于20xx年xx月xx日通过贵公司寄送了一件包裹，但在收件人收到包裹时，发现包裹内的物品已经损坏。

1、索赔理由

我认为此次物品损坏是由于贵公司在运输或处理包裹过程中操作不当所致。我希望贵公司能够对此次事件进行调查，并承担相应的责任。

2、索赔金额

根据我对损失的评估，我要求贵公司支付xxxx元作为赔偿。这包括物品价值、修复费用、额外费用等。

3、相关证据

我已经准备了以下证据来支持我的`索赔申请：

1）快递单号及物流信息截图。

2）物品购买凭证或价值证明。

3）物品损坏照片或视频。

4）其他相关证据。

4、联系方式

我随时愿意提供进一步的信息或协助贵公司进行调查。如有需要，您可以通过以下方式与我联系：

联系电话：xxxxxxxxxxx

电子邮箱：xxxxxxxxxxx

我希望贵公司能够尽快处理我的索赔申请，并给予我一个满意的答复。感谢贵公司一直以来提供的服务，我期待我们的合作能够继续下去。

申请人：xxx

20xx年xx月xx日

索赔申请书 篇7

申请人：____________

身份证号：____________

联系地址：____________

联系电话：____________

被申请人：____________

联系地址：____________

联系电话：____________

保险单号：____________

事故发生时间：____________

事故发生地点：____________

一、事故经过

在20____年____月____日____点____分，于______________________，本人驾驶___________正常行驶，因______________________，导致车辆受损。

二、损失情况

1、车辆维修费用：______________________元整

2、施救费用：______________________元整

3、其他相关费用：______________________元整

三、索赔要求

本人依据保险合同，向贵公司提出索赔申请，要求赔偿上述损失共计______________________元整。

四、附件清单

1、事故责任认定书

2、维修发票

3、定损报告

4、驾驶证、行驶证复印件

5、其他相关证明材料

此致

敬礼！

申请人：______

20____年____月____日

索赔申请书 篇8

尊敬的xx保险公司：

我是___，身份证号__________________，联系电话___________。我的车辆___在____年__月_日于___国道遭遇了保险事故，现向贵公司申请索赔。

一、保险信息

1. 保险单号：___________

2. 保险期限：从____年__月__日到____年__月__日

二、事故情况

____年__月_日的______，我驾车行驶在___道路上。当时道路车流量较大，我在缓慢跟车前行。突然，一辆_____车从旁边车道强行插队，我来不及避让，两车发生了追尾。碰撞声响起，我的心也跟着一紧。

三、车辆损失

我的______车的后保险杠出现了明显的凹陷和划痕，_________也有不同程度的损坏。初步估计维修费用约为__元。

四、人员情况

我在事故中身体无明显外伤，但精神受到了一定的`惊吓。

五、责任认定

交警迅速赶到现场进行处理，认定对方车辆______责任，并出具了事故责任认定书，认定书编号为________。

六、索赔请求

希望贵公司能够按照保险合同的约定，对我此次事故中的车辆损失予以赔偿。

申请人：

20xx年x月xx日

索赔申请书 篇9

尊敬的项目管理方：

我司（xx公司），作为xx项目的承建单位，自项目启动以来，始终秉持着高质量、高效率的施工原则，致力于项目的顺利推进与完成。近期，在施工过程中，我们遭遇了一系列非我方原因导致的施工障碍与额外费用支出，鉴于此，特依据合同条款及相关法律法规，正式向贵方提交本索赔申请，以期得到公正、合理的解决。

一、索赔事项概述

设计变更影响：在xx年xx月xx日，贵方突然下达了设计变更通知，要求调整部分建筑结构与材料规格。此变更直接导致我方已采购的材料无法使用，需重新采购，并涉及已完工程的拆除与重建，造成了直接经济损失xxx元，以及工期延误xx天。

不可抗力因素：近期，项目现场遭遇罕见强降雨天气，持续时间长，雨量远超本地历史记录。这场自然灾害导致施工现场严重积水，部分基础工程受损，需进行紧急抢修与加固。此事件非我方所能预见或避免，但直接影响了施工进度，并产生了抢修费用xxx元。

第三方干扰：在施工过程中，因周边居民对施工噪音及扬尘的投诉，地方政府要求我方暂停夜间及部分时段施工，以确保居民生活不受影响。此要求虽出于社会和谐考虑，但客观上造成了我方施工效率的降低与成本的增加，包括但不限于租赁设备闲置费用、人工窝工费用等，总计xxx元。

二、索赔依据

根据双方签订的《建设工程施工合同》第xx条关于设计变更、不可抗力及第三方干扰等情形的处理规定，贵方应承担由此产生的额外费用及工期延误的补偿责任。

附上相关证明材料，包括但不限于设计变更通知单、气象部门出具的`降雨记录、政府部门的停工通知、费用支出凭证及现场照片等，以资佐证。

三、索赔请求

鉴于上述情况，我司正式向贵方提出以下索赔请求：

请求贵方支付因设计变更产生的直接经济损失xxx元，并顺延工期xx天。

请求贵方承担因不可抗力因素导致的抢修费用xxx元，并适当考虑工期延误的补偿。

请求贵方支付因第三方干扰造成的额外费用xxx元，同时协商确定合理的工期调整方案。

我们深知，任何索赔都不是双方所愿，但面对实际发生的损失与困难，我们不得不采取此措施以维护自身合法权益。我们期待贵方能够理解并支持我方的合理诉求，尽快给予明确答复，以便双方能够继续保持良好的合作关系，共同推动项目的顺利完成。

敬请贵方审慎考虑，并盼复。

申请人：

20xx年xx月xx日